MAKALAH
MELAKUKAN
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN
KEHAMILAN
Di Susun Oleh
Kelompok 13:
1. Djan
Sri Lestari (12-700-0051)
2. Adriana
Katarina (12-700-0049)
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA
TAHUN AJARAN 2012-2013
SURABAYA
Kata
Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “MELAKUKAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN”. Makalah ini kami buat untuk melengkapi tugas makalah kuliah
ASUHAN KEBIDANAN. Selain itu makalah ini juga bertujuan agar pembaca dapat
mengetahui dan memahami secara jelas mengenai apa saja bagian-bagian, dan bagai
mana c.ra melakukan pendukumentasian asuhan kebidanan dengan baik dan benar.
Saya menyadari bahwa
dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan , oleh sebab itu kami
sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua. Amin
Surabaya, 19
Febuari 2013
Penyusun
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1Latar
Belakang
Hal yang melatar belakangi kami untuk
membuat makalah ini yaitu karena rasa ingin tahu mengenai pendokumentasian
asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian Asuhan kehamilan
dengan baik dan benar.
1.2Rumusan
Masalah
1. Apa
dan Bagaimana Model-model Dokumen Asuhan?
2. Apa
Saja Prinsip Dokumentasi?
3. Bagaimana
Aspek Legal Dokumentasi?
1.3Tujuan
Agar pembaca
mengetahui, memahami dan dapat melakukan pendukomentasian asuhan kehamilan
dengan baik dan benar. Yaitu meliputi apa saja dan bagaimana model-model
dokumen asuhan, apa saja prinsip dokumentasi dan bagaimana aspek legal
dokumentasi.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1Model-Model
Dokumen Asuhan
1.Model
Naratif
Naratif adalah paragraf sederhana menggambarkan
status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap
intervensi. Pencatatn naratif adalah catatan harian atau format cerita yang
digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang
terjadi selama jam dinas.
Contoh pendokumentasian naratif:
Tanggal Jam
23/3/10 09.00
Ny. D G1P0A0 hamil 8 minggu umur 24 tahun dengan
keluhan mual. TD=120/80 mmHg, S= 36°C, N=80 kali/ menit, RR=20 kali/menit.
Terapi diberikan B6, Fe, Vitamin C
2.Model
Orientasi Masalah
a.POR (Problem Orientasi Record)
Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969). Berisi
dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya. Digunakan oleh para dokter
dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan
dokumentasi multidisuplimer. Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung
menjadi sistem SOAP Nakes.
Pada awalnya, pencatatan SOAP memang tidak
mengarahkan aspek implementasi dan dan evaluasi, sehingga beberapa tahun
kemudian pencatatan SOAP dimodifikasi agar mencerminkan seluruh aspek asuhan
kebidanan/ keperawatan secara lebih akurat. Bentuk modifikasi pencatatan metode
SOAP adalah pencatatan dengan metode SOAPIER (Subjektif Informations, Objectif
Informations, Assesment, Planning, Implementation of plan, Evaluation dan
Reassessment of client’s needs). Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP adalah
tetap dengan SOAP, hanya saja pada Planning, tidak hanya berisi tentang rencana
asuhan, namun juga mengandung implentasi dan evaluasi.
b.Source Oriented Record
Source Oriented Record (SOR) adalah catatan pasien
yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan
tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. Catatan yang digunakan dalam
model ini umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional.
Pada umumnya, catatan model Source Orient Record ini
mempunyai 6 bagian yaitu catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan keperawatan/ kebidanan, dan laporan khusus
lainnya.
c.Charthing By Exception (CBE)
Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke’ Hospital di
Midwaukee, Wisconsin. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari
dokumen pada umumnya. Dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan
membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, hemat waktu, dan
mengakomodasikan adanya informasi baru. CBE mempunyai elemen inti yaitu: lembar
alur, standar praktek, protokol dan instruksi insidental, data dasar
keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, catatan
perkembangan SOAP.
d.Kardeks
Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan
diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Informasi yang terdapat dalam kardeks:
1.Data pasien, meliputi nama, alamat, status
perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama, dan kepercayaan
2.Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah
3.Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
4.Tes diagnostik, tanggal dan hasil
5.Kegiatan atau aktivitas yang boleh dilakukan
pasien sehari-hari
e.Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah
sistem komputer yang berperan menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan
pendidikan.
2.2Perinsip
Dokumentasi
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan
bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti
penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari
dua segi :
1.Ditinjau
dari isi
a.Mempunyai nilai administratif
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,
karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan
yang harus diberikan kepada klien
b.Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan
klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di
identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan
c.Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan
kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
d.Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan
lainnya.
e.Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,
data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi kebidanan.
2.Ditinjau
dari teknik pencatatan
a.Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran
catatan
b.Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c.Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah
disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
d.Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan
interpretasi.
e.Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur
penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
f.Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada
catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g.Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim
dipakai. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
h.Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila
tidak ada yang perlu ditulis
i.Coretan harus disertai paraf disampingnya
2.3Aspek
Legal Dokumentasi
Dokumentasi asuhan kebidanan harus mudah dibaca,
berisi data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang
seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa profesional. Dalam kasus
hukum, dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus
gugatan dan menjadi alat pembela diri bagi bidan dan institusi pelayanan
kesehatan yang bersangkutan. Dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan sebagai
bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan,akan
terlihat apakah bidan telah melakukan asuhan tetapi tidak didokumentasikan atau
bidan tidak memberikan asuhan semestinya.
Agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal
secara hukum, ada beberapa pedoman yang harus diikuti oleh bidan. Pedoman
pencatatan yang legal menurut hukum tersebut antara lain:
1.Bidan harus mampu memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktek yang mungkin akan melibatkan para bidan. Untuk itu setiap selesai
melakukan asuhan bidan harus mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan
asuhan kebidanan minimal satu kali setiap giliran jaga. Kemudian membuat
catatan singkat tentang komunikasi yang dilakukan bidan dengan dokter dan
tindakan yang telah dilakukan.
2.Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi
pasien yang tepat
3.Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai
proses asuhan yang telah diberikan secara tepat dan akurat
4.Bidan harus mampu memperhatikan kondisi pasien dan
melakukan pencatatan secara rinci. Situasi perawatan pasien mungkin dikaitkan
dengan tuntutan atau gugatan hukum kepada bidan karena kelalaiannya.
D.Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan pada Ibu
Hamil dengan Metode SOAP
Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah, dkk,2001)
dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan,
pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua
asuhan yang diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian
mengenai asuhan yang telah dilakukan pada seorang pasien di dalamnya tersirat
proses berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai
langlah-langkah manajemen kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan
dapat diterapkan dengan metode SOAP (S adalah Data Subyektif, O adalah Data
Obyektif, A adalah Assesment dan P adalah Planning). Merupakan catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini
merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
1.S = SUBYEKTIF
Data subyektif merupakan data yang didapat dari
hasil anamnesis kepada pasien. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sehingga kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data
primer). Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang
tuanya (data sekunder). Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Data subyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan
meliputi :
a.Biodata ibu dan suami (penanggungjawab)
b.Riwayat perkawinan, terdiri atas: status
perkawinan, perkawinan ke, umur ibu saat perkawinan dan lama perkawinan
c.Riwayat menstruasi, meliputi: HPHT, siklus haid,
perdarahan pervaginamn dan flour albus
d.Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: riwayat ANC,
gerakan janin, tanda-tanda bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang
dikonsumsi termasuk jamu, kekhawatiran ibu
e.Riwayat obstetri (Gravida/G... Para/P...
Abortus/A... Anak hidup,/Ah...), meliputi perdarahan pada kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu, BB lahir bayi < 2500 gram atau >4000 gram serta
masalah selama kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
f.Riwayat Keluarga Berencana, meliputi: jenis metode
yang dipakai, waktu, tenaga dan tempat saat pemasangan dan berhenti, keluhan/
alasan berhenti.
g.Riwayat Kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga,
meliputi: penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsi, hati,
malaria, penyakit kelamin, HIV/AIDS
h.Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/ makanan
i.Imunisasi TT
j.Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi:
pola nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB dan BAK), personal hygiene,
aktivitas dan istirahat
k.Riwayat psikososial, meliputi: pengetahuan dan
respon ibu terhadap kehamilan dan kondisi yang dihadapi saat ini, jumlah
keluarga di rumah, respon keluarga terhadap kehamilan, dukungan keluarga,
pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat melahirkan dan penolong yang
diinginkan ibu.
2.O = OBYEKTIF
Data obyektif merupakan pendokumentasian hasil
observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan fisik pasien. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau
oranglain dapat dimaksukkan dalam data obyektif ini sebagai data penunjang.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa.
Data obyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan
adalah :
a.Pemeriksaan fisik ibu hamil:
1)Keadaan umum, meliputi: tingkat energi, keadaan
emosi dan postur badan ibu selama pemeriksaan, TB dan BB
2)Tanda-tanda vital, meliputi: tekanan darah, suhu
badan, frekuensi denyut nadi dan pernapasan
3)Kepala dan leher, meliputi edeme wajah, cloasma
gravidarum, mata (kelopak mata pucat, warna sklera), mulut (radang pucat,
kebersihan, keadaan gigi (karies, karang, tonsil), leher : pembesaran kelenjar
tyroid, pembuluh limfe
4)Payudara, meliputi : bentuk dan ukuran,
hiperpigmentasi areola, keadaan puting susu, kolostrum atau cairan lain,
retraksi, massa dan pembesaran limfe
5)Abdomen, meliputi: adanya bekas luka,
hiperpigmentasi (linea nigra, strie gravidarum,). Tinggi Fundus Uteri (TFU)
dengan tangan jika kehamilan lebih dari 12 minggu dan dengan pita ukuran jika
usia kehamilan lebih dari 22 minggu. Palpasi abdomen untuk mengetahui letak,
presentasi, posisi (usia kehamilan lebih dari 28 minggu) dan penurunan kepala
janin (usia kehamilan lebih dari 36 minggu), DJJ janin dengan fetoskop jika
usia kehamilan lebih dari 18 minggu
6)Ekstremitas, meliputi edema tangan dan kaki, pucat
pada kuku jari, varises dan reflek patella
7)Genetalia, meliputi: luka, varises, kondiloma,
cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau), keadaan kelenjar bartholini
(pembengkakan, cairan, kista), nyeri tekan, hemoroid dan kelainan lain
8)Inspekulo, meliputi keadaan serviks (cairan/
darah, luka)
9)Pemeriksaan bimanual untuk mencari letak serviks,
adalah dilatasi dan nyeri tekan/ goyang. Palpasi uterus untuk menentukan
ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1)
10)Punggung, adanya kelainan bentuk atau tidak
11)Kebersihan kulit
b.Palpasi abdomen (Leopold)
1)Leopold
Leopold I, untuk menentukan umur kehamilan dengan
cara menentukan TFU dan menentukan bagian janin yang ada pada fundus
Leopold II, untuk menentukan letak janin apakah
memanjang atau melintang, serta menentukan bagian janin yang ada di sebelah
kanan dan kiri uterus
Leopold III, untuk menentukan bagian terendah
(presentasi) janin dan menentukan apakah presentasi janin sudah masuk Pintu
Atas Panggul (PAP).
Leopold IV, untuk menentukan seberapa jauh masuknya
presentasi janin ke PAP.
2)Osborn Test
Untuk mengetahui adanya DKP (Disporposi Kepala
Panggul) pada ibu hamil dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu.
c.Pemeriksaan panggul: Indikasi dilakukan
pemeriksaan panggul adalah ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu pada
primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir dan pada
multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak
pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki
pincang dan cebol.
d.Pemeriksaan laboratorium: Pemerikasaan yang harus
dilakukan pada ibu hamil adalah pemeriksaan urine (PP Test, warna urine, bau,
kejernihan, protein urine, dan glukose urine) maupun sampel darah (hemoglobin,
golongan darah, hematokrit darah, faktor resus, rubella, VDRL/RPR dan HIV).
e.Pengkajian data fetus
1)Gerakan janin: Bisa dilakukan dengan cara dilihat,
dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida
pada usia kehamilan 18 minggu dan usia 16 minggu pada multigravida. Pada usia
20 minggu gerakan janin bisa diraba oleh pemeriksa.
2)Denyut Jantung Janin (DJJ): Merupakan tanda
pastikehamilan dan kehidupan janin. DJJ mulai terdengar usia kehamilan 16
minggu, dengan Doppler usia kehamilan 12 minggu dan dengan stetoskop Laenec
pada usia kehamilan 18-20 minggu.. Ciri- ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat
dari denyut nadi, dengan frekuensi normalnya 120-160 kali per menit. Cara
mengitung DJJ adalah sebagai berikut:
a)Pastikan yang terdengar adalah DJJ
b)Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas
terdengar DJJ (punctum maximum)
c)Satu tangan memegang monoskop Leanec, tangan yang
lain memegang denyut nadi radialis ibu, mata melihat jam
d)Hitung 5 detik pertama, 5 detik ketiga dan 5 detik
kelima
e)Pada 5 detik kedua dan 5 detik keempat DJJ tidak
dihitung, tetapi tetap mendengarkan dan memperhatikan DJJ
f)Hasilnya dijumlah dikalikan empat ditulis dengan
”.... kali per menit, dijelaskan juga keteraturan dan kejelasannya.
3)Non Stress Test (NST): Jika janin sehat maka pada
saat janin bergerak aktif DJJ akan meningkat. Jika janin kurang baik pergerakan
tidak diikuti dengan peningkatan DJJ.
4)Amniosentesis: Adalah tindakan aspirasi cairan
amnion dengan pungsi melalui dinding abdomen (transabdominal) atau melalui
serviks uteri (transervikal). Untuk mendeteksi kelainan genetik dan metabolik
serta kelainan janin.
3.A = ASSESMENT/ ANALYSIS
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif. Karena keadaan
pasien yang setiap saat bisa mengalami dan akan ditemukan informasi baru dalam
data subyektif maupun data obyektif. Analisis data adalah melakukan
interpretasi data yang telah dikumpulkan, mencangkup: diagnosa/ masalah
kebidanan, diagnosa / masalah potensial serta perlunya antisipasi diagnosis/
masalah potensial dan tindakan segera.
a.Diagnosa Kebidanan
Ny. ... umur ... tahun, G...P...A... hamil...minggu,
anak tunggal/ganda, hidup intra uterin, letak memanjang/sungsang/lintang,
presentasi, puka/puki, divergen/konvergen
Dasar:
-DS
-DO
b.Diagnosa Masalah (sesuai dengan apa yang
diungkapkan/ dikeluhkan klien)
Dasar :
-DS :
-DO:
-Kebutuhan : (sesuai dengan kebutuhan klien)
c.Identifikasi diagnosis atau masalah potensial
(Diagnosa Potensial)
Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi
berdasarkan masalah atau diagnosis yang sudah teridentifikasi
d.Identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera (Antisipasi Penanganan Segera)
Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.
4. P = PLANNING/ PERENCANAAN
Planning/ Perencanaan adalah membuat rencana asuhan
saat ini dan akan datang. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya harus sesuai proses
pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi/rujukan.
Meskipun secara istilah, P adalah Planning/
Perencanaan saja, namun P adalah metode SOAP juga mengandung Implementasi dan
Evaluasi. Sebanyak mungkin pasien harus berubah, analisis juga berubah maka
rencana auhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah
atau harus disesuaikan. Dalam planning juga mencantumkan evaluasi yaitu
tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas
asuhan/ hasil pelaksanaan asuhan.
DAFTAR
ISI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar