KTG

A. PENDAHULUAN

Kardiotokografi (KTG)

Sonicaid System 8002 adalah suatu kardiotokograf yang terkomputerisasi dimana sebagian besar interpretasi hasil rekaman penilaian kesejahteraan janin dilakukan oleh komputer yang terdapat di dalamnya. Cara pembacaan hasil rekaman KTG ini ada perbedaan dengan KTG yang konvensional. Pada KTG Sonicaid System 8002, dokter pemeriksa akan memperoleh sejumlah hasil interpretasi komputer terhadap semua data rekaman aktivitas / kondisi janin dan ibu serta  anjuran yang diperlukan. Keputusan akhir tetap ada pada tangan dokter yang bersangkutan setelah juga menilai keadaan klinis dan memberikan penjelasan pada pasien/keluarganya (informed consent). Pemeriksaan ini ditujukan untuk menilai kesejahteraan janin dan dapat dimulai sejak kehamilan ≥ 28 minggu (setelah fungsi sistem saraf otonom berfungsi sempurna).

B. INDIKASI

1. IBU

1.    pre eklamsia-eklamsia

2.    ketuban pecah dini

3.    Diabetes melitus

4.    kehamilan >= 40 minggu

5.    vitium cordis

6.    astma bronkhiale

7.    Inkompatibilitas Rhesus atau ABO

8.    Infeksi TORCH

9.    Bekas SC

10. dll

2. JANIN

a. Pertumbuhan janin terhambat (PJT)

b. Gerakan janin berkurang

c. Suspek lilitan tali pusat

d. Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin

e. Hidrops fetalis

f. dll

C. SYARAT

1. Usia kehamilan ≥ 28 minggu.

2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).

3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui.

4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer sesuai buku petunjuk dari pabrik.

5. Kriteria Dawes / Redman harus dipenuhi, yaitu  :

a. Harus ada episode variasi tinggi (high variation), minimal satu kali; yang merupakan tanda normal . Nilai variasi tinggi ini harus di atas satu persentil untuk usia gestasi yang bersangkutan.

b. Tidak boleh ada deselerasi  > 20 detik (lost beats).

c. Frekuensi dasar denyut jantung janin (basal heart rate) normal adalah 116-160 denyut per menit (dpm) selama rekaman ≥  30 menit. Pada KTG yang konvensional dianut nilai 120-160 dpm.

d. Paling sedikit harus ada 1 kali gerak janin atau 3 gambaran akselerasi DJJ.

e. Tidak boleh ada gambaran ritme sinusoidal pada rekaman DJJ. f. “The short term variation (STV)” harus ≥  3 ms

g. Harus ada akselerasi, atau variabilitas pada episoda tinggi harus  > 10 persentil dan gerak janin

> 20 kali.

h. Tidak boleh ada “error” atau deselerasi pada akhir rekaman KTG.

Bila kriteria ini sudah terpenuhi, maka pada layar monitor akan tampak tulisan  “CRITERIA MET”

6. PERSIAPAN PASIEN

a. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : menjelaskan indikasi, cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan).

b. Kosongkan kandung kencing.

c. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu.

d. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit.

e. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ. Bila inpartu, lakukan periksa dalam.

f. Hitung DJJ selama satu menit penuh (dengarkan apakah ada deselerasi atau takikardi).

g. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum. h. Setelah transduser terpasang baik, rubah posisi ibu menjadi setengah duduk dan beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, tekan bel yang telah disediakan serta hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman KTG.

i. Hidupkan komputer dan Kardiotokograf.

j. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai).

k. Lakukan pencetakkan hasil rekaman KTG.

l. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit).

m. Matikan komputer dan mesin kardiotokograf. Bersihkan dan rapikan kembali alat pada tempatnya.

n. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.

o. Berikan hasil rekaman KTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasi interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter. PARAMEDIK (BIDAN) DILARANG  MEMBERIKAN INTERPRETASI HASIL CTG KEPADA PASIEN

D. KONTRA-INDIKASI

Sampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan KTG terhadap ibu maupun janin. Pemeriksaan KTG dengan pembebanan (Contraction stress test ) tidak boleh dilakukan pada bekas operasi SC, gemelli, ketuban pecah dini dll.

E. ANALISA

Setelah perekaman data selama 10 menit, dan kemudian setiap dua menit berikutnya, komputer akan melakukan analisa terhadap data yang masuk, dan kemudian menampilkannya pada layar monitor. Bila rekaman abnormal, akan tampak kalimat “STOP”, sebaliknya bila normal akan tampak kalimat

“CONTINUE”.

Seteleh kriteria Dawes/Redman terpenuhi, komputer akan memberi tanda berupa bunyi alarm sebanyak dua kali. Lama pemeriksaan maksimal adalah 60 menit, umumnya 30 menit sudah memadai. Pada kasus khusus dapat dilakukan perangsangan vibroakustik sebelum rekaman KTG dimulai dan lama pemeriksaan cukup 10 – 20 menit.  Adanya episoda variasi tinggi menunjukkan janin dalam keadaan normal dan merupakan petunjuk penting.  Pada kehamilan 28-33 minggu, sebanyak 16,2% janin normal memiliki < 2 akselerasi per jam, dan pada kehamilan 34-41 minggu sebanyak 7,3%; tetapi hanya 0,7% janin normal memiliki episode variasi tinggi  selama kurang dari 10 menit pada kehamilan ≥ 28 minggu. Oleh karena itu episode variasi tinggi merupakan indikator yang lebih baik terhadap kesejahteraan janin, dibanding dengan adanya akselerasi. Variasi tinggi terjadi pada saat janin dalam keadaan aktif, sedangkan variasi rendah terjadi pada saat janin tidur.

a. Frekuensi Denyut Jantung Basal.

Frekuensi denyut jantung basal adalah nilai rata-rata dari seluruh periode variasi rendah DJJ. Frekuensi DJJ basal tinggi (160-170 dpm)  bukanlah keadaan yang membahayakan janin selama short term variability (STV) normal dan tidak ada deselerasi lambat. Frekuensi DJJ basal > 170 dpm menunjukkan kemungkinan adanya infeksi pada janin.

Bila frekuensi basal DJJ < 105 dpm harus segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari penyebabnya dan melakukan tindakan yang tepat. Sangat jarang dijumpai pada janin normal usia 38-42 minggu  terdapat frekuensi basal DJJ 110-115  dpm. Nilai batas normal DJJ adalah 115 dpm, bila nilai tersebut dicapai, maka alarm akan berbunyi. Pada hasil cetakan (print out) akan tertulis : “WARNING low basal FHR. Check that FHR does not continue to fall. Fetal movements present ? Sinusoidal rhythm ?”.

b. Akselerasi

Akselerasi adalah peningkatan frekuensi DJJ sebanyak 10 dpm diatas nilai  dasar rata-rata (base-line) DJJ selama 15 detik ATAU  peningkatan 15 dpm di atas baseline selama ≥ 15 detik.

1.    Akibat kontraksi uterus-> tdk ada makna prognostic (akselerasi uniform).

2.    Akibat gerakan janin (akselarasi variable).

c. Deselerasi

Deselerasi adalah penurunan DJJ di bawah frekuensi dasar normal DJJ. Bila terdapat penurunan maksimal 10 dpm selama lebih dari 1 menit atau penurunan lebih dari 20 dpm selama lebih dari 30 detik disebut deselerasi. Deselerasi lebih dari 20 dpm akan tampak sebagai garis merah pada layar monitor. Setiap deselerasi harus segera dicari penyebabnya dan dilakukan penanganan segera.

·         Deselarisasi Dini

Kriteria :

-       Mulai pada awal kontraksi dan berhenti bersamaan dengan hilang nya kontraksi.

-       Berlangsung singkat (tidak lebih 90 detik).

-       Penurunan amplitude > 20 dpm.

Penyebab:

-       Kontraksi uterus dan penekanan kepala (sering terjadi pada persalinan normal)

·         Deselarisasi Lambat

Kriteria :

-       Mulai agak lambat (20-30 dtk) setelah kontraksi, pulih juga lambat (20-30dtk) setelah kontraksi.

-       Berlangsung singkat(<90 dtk)

-       Umbul berulang pada tiap kontraksi.

-       Frekuensi dasar biasanya normal,pada hipoksia berat bisa bradikardi.

Penyebab :

-       Insufisiensi uteroplasenter

·         Deselerasi Variable

Kriteria:

-       Deselerasi yang berfariasi, baik saat timbulnya, lamanya amplitudodan bentuknya.

-       Mulai diketahui sejak dini atau lambat dan berakhir beberapa saat setelah kontraksi.

-       Biasanya diikuti penurunan frekuensi dasar sampai 60bpm.

-       Biasanya ada akselerasi pra deselarisasi atau akselerasi pasca deselerasi.

-       Bila memenuhi rule of sixty (deselerasi sampai 60 bpm atau lebih dibawah frekuensi dasar dan lamanya>60 detik)->deselerasi variable berat.

Penyebab :

-       Kompresi tali pusat (lilitan tali pusat, tali pusat menumbung, oligohidramnion.

·         Deselasi Gabungan

Ø  Pola Sinusoidal

Variasi DJJ yang rata dan yang rata dan mengalami undulasi yang teratur dengan amplitude antara 5-10/mnt dan berubah secara periodic selama 10-15dtk.

Jika pola ini bersamaan/bergantian dengan DJJ yang datar tanpa variabilitas-> menandakan janin menghadapi kematian.

Ø  Pola Plasenta Akut

Terjadi deselerasi lambat dulu,tetapi jika tidak diatasi->veriabilitas menghilang.

Ø  Insuvisieansi Plasenta Kronis

Variabilitas akan hilang lebih dulu,jika sudah ada deselerasi lambat->janin harus segera dilahirkan.

Jika deselerasi variable disertai variabilitas normal, berarti janin masih baik.

d. Variasi Tinggi dan Variasi Rendah. (High and Low Variation)

Ambang batas variasi tinggi adalah 32 milidetik dan  variasi rendah adalah 30 milidetik. Episode variasi tinggi dan variasi rendah akan tampak  sebagai gambaran garis penuh berwarna hitam pada bagian atas rekaman KTG.  Variasi tinggi akan tampak di atas garis batas, dan variasi rendah akan tampak di bawah garis batas. Variasi ini secara otomatis akan dikoreksi oleh komputer sesuai dengan usia gestasi.

e. “Short Term Variation” (STV)

Evaluasi STV  merupakan parameter terpenting dan paling baik menggambarkan kesejahteraan janin. Rekaman ini dilakukan dari menit ke menit dengan interval 1/16 menit . Pada penilaian STV dimana tidak ada gambaran variasi tinggi DJJ berkorelasi kuat dengan terjadinya asidosis metabolik dan kematian janin intra uterin sbb :

f. Gerak Janin

Selama perekaman KTG, pasien diminta menekan bel yang disediakan setiap ibu merasakan gerakan janinnya.  Bila jumlah gerakan janin kurang, akan tampak tulisan “CHECK” pada layar monitor. Pada hasil rekaman KTG akan tertulis jumlah rata-rata gerakan janin per jam .

g. Puncak Kontraksi (Contraction Peaks).

Kontraksi akan terekam apabila tekanan intra uterin meningkat melebihi 16% dari nilai dasar (baseline ) dan lamanya ≥ 30 detik. Jumlah kontraksi akan tertulis pada hasil rekaman KTG.

h. Rekaman Tokometri

Bila dalam 10 menit tidak ada perubahan tekanan intra uterin (tokometri) makan komputer akan memberikan tanda alarm dan tampak tulisan “CHECK TOCO”; lakukan pemeriksaan segera apakah pemasangan tokokometernya sudah tepat atau belum (terlalu longgar atau bergeser).

i. “Signal Loss”

Selama perekaman KTG, komputer akan selalu memeriksa jumlah data yang hilang (signal loss). Persentasi kehilangan data pada perekaman 5 menit terakhir akan tampak pada  kanan bawah layar monitor. Bila kehilangannya terlalu tinggi, akan terdengar alarm dari komputer dan tampak tulisan “CHECK TRANSDUCER” pada layar monitor. Lakukan perbaikan letak transduser seperlunya dan bila perlu pembatalan rekaman, tekan “C”. Signal loss < 10 % masih dapat di terima untuk pembacaan hasil rekaman KTG. Bila signal loss terlalu banyak rekaman harus diulangi.

Bila signal loss  yang terjadi pada keadaan deselerasi lebih dari 20 dpm < 25%, akan timbul tanda bintang (*). Bila signal loss antara 25-50% akan keluar tanda (?) menunjukkan keragu-raguan (dubious nature). Bila signal loss > 50% maka data tersebut tidak akan dihitung sebagai deselerasi atau akselerasi). Bila signal loss >  80%, maka program akan berhenti dan harus dilakukan  pemeriksaan baru dari awal lagi (new start).

j. Eror

Bila rekaman DJJ terlalu tinggi atau rendah dibanding frekuensi dasar, mungkin akan memberikan data  yang salah (eror), mungkin yang terekam adalah nadi ibu. Pada layar monitor akan tampak tulisan “CHECK TRANSDUCER” dan tulisan “ERROR” pada hasil rekaman KTG. Lakukan pemeriksaan letak transduser untuk memperbaiki rekaman KTG tersebut.

k. Tanda Bintang (Asteriks)

Tanda bintang (*) akan selalu tampak pada sisi kanan parameter yang diukur. Tanda (*) tersebut menunjukkan adanya abnormalitas pada parameter yang dinilai. Pada kelainan yang lebih berat akan tampak dua buah tanda (**). SETIAP ADA TANDA BINTANG, SEGERA LAPOR PADA DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN TERSEBUT DAN CARI SERTA ATASI PENYEBABNYA.

Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan terdapatnya dua buah tanda bintang (**)  :

1. DJJ ≤ 115 dpm  atau > 160 dpm  selama  kurang dari 30 menit.

2. Deselerasi > 100 dpm atau deselerasi selama < 30 menit.

3. Tidak ada gerakan janin dan akselerasi < 3.

4. Tidak ada variasi tinggi (high variation).

5. STV < 3 milidetik.

6. Tidak ada akselerasi dan terdapat gerak janin < 21 gerak/jam atau long term variation (LTV) pada garis tinggi (HI) dibawah 10 persentil.

7. LTV pada garis tinggi (HI) dibawah 1 persentil.

Keadaan-keadaan yang menyebabkan terdapatnya satu buah tanda bintang (*)  :

1. STV < 4 milidetik tetapi ≥ 3 milidetik.

2. DJJ abnormal (diluar angka 116-160 dpm), tetapi lama rekaman ≥ 30 menit.

3. Terdapat deselerasi, tetapi lamanya tidak memenuhi kriteria perekaman data.

F. DOKUMENTASI

Setiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. Di Inggris, rekaman KTG disimpan selama 25 tahun, hal ini berkaitan dengan aspek medico legal. Sudah saatnya kita memperhatikan hal ini, terutama dalam hal melakukan interpretasi yang benar dan tindakan lanjutannya.

Cara-cara Pemantauan DJJ

1.    NST

Melihat hubungan antara DJJ dengan gerak janin.

Pemeriksaan dilakukan selama 30 menit.

Reaktif, bila:

à        DJJ basal antara 12-160x/mnt

à        Variabilitas DJJ>10/mnt

à        Gerak janin multiple > 5 gerak dlm 20 menit

à        Terdapat akselerasi >10-15 menit

Non reaktif, bila:

à        DJJ basal antara 120-160x/mnt

à        Variabilitas menurun / menghilang

à        Gerak janin multiple <5 gerak dalam 20mnt

à        Tidak ada akselerasi

Interpretasi:

à        NST reaktif:90% janin baik->ulangi NST 1mmg

à        NST nonreaktif: 40% janin akan asfiksia-> CST

2.    CST/OCT

Melihat hubungan antara DJJdengan kontraksi uterus, yaitu dengan menilai DJJ dan gerakan janin setelah merangsang uterussehingga berkontraksi minimal 3 kali dalam 10 menit.